本文作者：安骥、李子昂

【文章摘要】在团体意外伤害保险纠纷中，被保险人因工作遭受人身损害后，往往同时涉及雇主赔偿责任与保险合同给付责任。司法实践中，如未能准确区分两种法律关系，容易出现将护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿项目直接纳入保险责任范围的问题。本文以河南省高级人民法院一则再审案例为样本，分析保险责任边界的认定规则：保险责任应当以保险合同约定为限，格式条款解释不能脱离通常文义，更不能以侵权损害赔偿规则直接扩张保险合同约定的责任范围。文章同时从承保留痕、理赔拆分、条款解释和诉讼举证四个维度提出实务建议。

【关键词】保险赔付范围；保险合同约定；团体意外伤害保险；格式条款解释；侵权损害赔偿；伤残保险金；保险责任边界

一、问题的提出

在团体意外伤害保险纠纷中，被保险人因工作遭受人身损害后，往往同时涉及雇主赔偿责任与保险合同给付责任。司法实践中，如未能准确区分两种法律关系，容易出现将护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿项目直接纳入保险责任范围的问题。这一做法不仅突破了保险合同的文义边界，也违背了保险费与保险金之间的对价平衡原则。本文结合一则典型再审案例，对保险赔付范围的认定规则进行梳理。

二、案件基本事实与裁判要旨

（一）案件事实

用人单位为工作人员投保了驾乘人员团体意外伤害保险及附加意外医疗保险。工作人员在提供劳务过程中受伤后，保险公司已经依约支付意外伤害医疗保险金13814.05元及住院津贴4500元。原审法院按照人身损害赔偿标准，判令保险公司对护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、鉴定费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金等项目承担责任。

（二）保险公司再审主张

保险公司申请再审认为，其与投保人之间属于保险合同关系，并非造成被保险人受伤的侵权主体。保险责任应当以保险合同约定为限，其中意外伤残保险金应按照“保险金额乘以伤残程度对应给付比例”计算，而不能直接按照侵权损害赔偿标准确定。

（三）法院裁判要旨

河南省高级人民法院经审查认为，案涉险种属于人身意外伤害保险，保险责任条款是确定保险人承保风险范围、区分不同保险产品的实质性内容。投保人根据自身需求选择保险产品并订立保险合同后，原则上应受合同条款约束。对于格式条款，应当首先按照通常理解进行解释；只有存在两种以上合理解释时，才适用不利解释规则。案涉条款已经明确约定伤残保险金的计算方式，文义清晰，不易产生歧义。原审将护理费、误工费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金等侵权赔偿项目纳入保险责任范围，突破了合同文义，扩大了保险责任，亦不符合保险费与保险金之间的对价关系。据此，河南省高级人民法院裁定指令原审法院再审，并中止原判决执行。

三、实务启示与风险防控

本案对保险公司处理类似纠纷具有以下启示：

（一）始终围绕保险合同确定责任边界

保险公司承担的是合同约定的保险给付责任，并不因保险事故同时构成工伤、提供劳务者受害或者交通事故，即当然承担侵权人的全部赔偿责任。特别是伤残保险金，通常属于按照保险金额和伤残等级比例计算的定额给付，与依据受害人收入、年龄等因素计算的残疾赔偿金并非同一项目。

（二）将保险责任范围及给付标准作为举证重点

诉讼中应完整提交投保单、电子保单、保险条款、保险责任明细、被保险人清单、条款送达记录、保费计算依据及既往理赔记录，清晰说明每一保险责任的触发条件、责任限额和计算方式。对于已经完成理赔的项目，应提交付款凭证及理赔决定，避免重复承担责任。

（三）准确区分保险责任条款与免责条款

保险责任条款用于界定承保范围，并不属于免除保险人责任的条款。但如果条款表述含混、责任范围与投保页面不一致，或者实际具有减轻、排除保险责任的效果，仍可能引发提示说明义务争议。因此，保险公司在产品销售和承保环节应加强条款送达、重点提示及说明过程的留痕。

（四）对原告诉请逐项拆解，而非笼统抗辩

保险公司应制作“诉请项目—请求权基础—合同条款—应否给付—计算结果”的对应表，分别说明医疗费用、住院津贴、伤残保险金与护理费、误工费、精神损害抚慰金等项目的性质及责任主体，从而帮助法院区分合同给付与侵权赔偿。

四、结语

本案裁定已经明确强调：格式条款解释不能脱离通常文义，更不能以侵权损害赔偿规则直接扩张保险合同约定的责任范围。保险公司处理类似案件时，应当从承保留痕、理赔拆分、条款解释和诉讼举证四个环节同步完善，切实守住保险责任边界。同时，用人单位在投保团体意外伤害保险时，也应充分了解保险责任范围，避免将商业保险与工伤保险、雇主责任保险的功能混同，合理配置风险保障方案。

常见问题（FAQ）

Q1：保险赔付范围能否超出保险合同约定？

A：原则上不能。保险责任应当以保险合同约定为限，保险人承担的是合同约定的保险给付责任，而非侵权人的全部赔偿责任。只有在格式条款存在两种以上合理解释时，才适用不利解释规则；条款文义清晰的，不得突破合同约定扩大保险责任。

Q2：伤残保险金与侵权残疾赔偿金是同一项目吗？

A：不是。伤残保险金通常属于按照保险金额和伤残等级比例计算的定额给付，而残疾赔偿金是依据受害人收入、年龄、伤残等级等因素按照侵权损害赔偿标准计算的项目。二者计算方式、法律性质和责任主体均不同，不能混同。

Q3：保险责任条款属于免责条款吗？

A：保险责任条款用于界定承保范围，原则上不属于免除保险人责任的条款。但如果条款表述含混、责任范围与投保页面不一致，或者实际具有减轻、排除保险责任的效果，仍可能引发提示说明义务争议。保险公司应加强条款送达和说明过程的留痕。

Q4：保险公司被诉时应如何抗辩？

A：不应笼统抗辩“不属于保险责任”，而应对原告诉请逐项拆解，制作“诉请项目—请求权基础—合同条款—应否给付—计算结果”对应表，分别说明各项目的性质及责任主体。同时完整提交投保单、保险条款、条款送达记录、保费计算依据及理赔记录等证据。

【免责声明】本内容仅为通用法律科普，不构成针对个案的正式法律咨询与诉讼建议；具体案件需结合事实、证据及本地司法实践判断，建议线下携带材料咨询律师。